Veuillez remplir le questionnaire ci-dessous en cochant Oui ou Non pour chaque question.

Au cours de la dernière année, avez-vous ressenti des symptômes comme la congestion nasale, le nez qui pique, le larmoiement, les éternuements ou l’écoulement nasal pendant la journée?
Oui Non

Au cours de la dernière année, avez-vous ressenti ces symptômes pendant la nuit, ce qui a rendu votre sommeil ou votre réveil difficile?
Oui Non

Ressentez-vous ces symptômes plus d’une fois par semaine?
Oui Non

Ces symptômes vous nuisent-ils dans le cadre de votre emploi, de vos tâches domestiques, de votre travail scolaire ou de vos activités familiales?
Oui Non

Avez-vous l’impression que ces symptômes, lorsqu’ils se présentent, tendent à aggraver votre asthme?
Oui Non

Si vous avez répondu Oui à une seule de ces questions, vous devriez parler de vos symptômes à votre médecin. Celui-ci sera en mesure de vous aider à trouver un traitement approprié..

Imprimez ce formulaire et montrez-le à votre médecin.